Form Permohonan

Permohonan Pengurangan Anggota Keluarga Karena Pindah / Meninggal

SEKSI PEMERINTAHAN, KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN

Data Pemohon

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat *

RT/RW *

Kelurahan/Desa *

Agama *

Pekerjaan *

Keperluan *

Nomor WhatsApp *

Wajib. Nomor ini digunakan untuk mengirim nomor permohonan dan setiap perubahan status melalui Fonnte.

Email (opsional)

Format aman: PDF, JPG/JPEG, PNG. Maksimal 8 MB per file.

Formulir Permohonan Pindah bagi yang pindah

Silahkan Upload Formulir Permohonan Pindah bagi yang pindah

Boleh mengunggah lebih dari satu file.

Kartu Keluarga Lama

Silahkan Upload Kartu Keluarga Lama

Boleh mengunggah lebih dari satu file.

Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan / Kepala Desa apabila Meninggal

Silahkan Upload Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan / Kepala Desa apabila Meninggal

Boleh mengunggah lebih dari satu file.

Surat Keterangan dari Kelurahan / Kepala Desa Mengetahui Camat

Silahkan Upload Surat Keterangan dari Kelurahan / Kepala Desa Mengetahui Camat

Boleh mengunggah lebih dari satu file.