Formulir Permohonan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Bidang Kesehatan

Data Pemohon

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat *

RT/RW *

Kelurahan/Desa *

Agama *

Pekerjaan *

Keperluan *

Nomor WhatsApp *

Wajib. Nomor ini digunakan untuk mengirim nomor permohonan dan setiap perubahan status melalui Fonnte.

Email (opsional)

Lengkapi data khusus yang dibutuhkan untuk jenis permohonan ini.

Status Perkawinan *

Format aman: PDF, JPG/JPEG, PNG. Maksimal 8 MB per file.

Dokumen dari Desa Yang Akan di TTD oleh Camat *

Boleh mengunggah lebih dari satu file.