Form Permohonan

Permohonan Pengajuan Dispensasi Nikah

SEKSI PEMERINTAHAN, KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN

Data Pemohon

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat *

RT/RW *

Kelurahan/Desa *

Agama *

Pekerjaan *

Keperluan *

Nomor WhatsApp *

Wajib. Nomor ini digunakan untuk mengirim nomor permohonan dan setiap perubahan status melalui Fonnte.

Email (opsional)

Lengkapi data khusus yang dibutuhkan untuk jenis permohonan ini.

Bin/Binti (Laki-Laki) *

Nama Ayah Dari Calon Mempelai Laki-Laki

Bin/Binti (Perempuan) *

Nama Ayah Dari Calon Mempelai Perempuan

Nama Lengkap Calon Istri *

NIK Calon Istri *

Tempat Lahir Calon Istri *

Tanggal Lahir Calon Istri *

Agama Calon Istri *

Pekerjaan Calon Istri *

Alamat Calon Istri *