Form Permohonan

Permohonan Surat Pengantar Akte Kelahiran dan Kematian.

SEKSI PEMERINTAHAN, KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN

Data Pemohon

NIK *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat *

RT/RW *

Kelurahan/Desa *

Agama *

Pekerjaan *

Keperluan *

Nomor WhatsApp *

Wajib. Nomor ini digunakan untuk mengirim nomor permohonan dan setiap perubahan status melalui Fonnte.

Email (opsional)

Lengkapi data khusus yang dibutuhkan untuk jenis permohonan ini.

Jenis Permohonan *

Nama Lengkap Yang Akan Dibuatkan Akta *

Nama Desa yang Mengeluarkan Surat Pengantar *

Nomor Surat Pengantar *

Tanggal Surat Pengantar *

Nama Lengkap Ayah *

Nama Lengkap Ibu *

Tempat Lahir/Wafat *

Jika Pembuatan Akta Lahir maka yang di isi Tempat Lahir, Jika Pembuatan Akta Kematian maka yang di isi Tempat Wafat.

Tanggal Lahir/Wafat *

Jika Pembuatan Akta Lahir maka yang di isi Tanggal Lahir, Jika Pembuatan Akta Kematian maka yang di isi Tanggal Wafat.

Format aman: PDF, JPG/JPEG, PNG. Maksimal 8 MB per file.

KTP Pemohon

Boleh mengunggah lebih dari satu file.

Surat Pengantar dari Pemerintah Desa

Boleh mengunggah lebih dari satu file.

Surat Keterangan Kelahiran/Kematian dari Rumah Sakit/Bidan/Dokter

Boleh mengunggah lebih dari satu file.

KTP orang yang meninggal (Jika Pengurusan Akta Kematian)

Boleh mengunggah lebih dari satu file.